*仅供医学专科东谈主士阅读参考【BR-013】ミニモミ。FUCKだぴょん！ 4ばん

4点讲办法

撰文：王珊

心肌梗死由于心内膜出现响应性炎症，并且心室内血流缓缓，在心尖部位容易变成，左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）是急性心肌梗死最常见的并发症之一。急性心肌梗死统一LVT的栓塞率约为20%，变成的患者病死率较高，尽头是急性心肌梗死的前48小时内。

LVT的结局主要有血栓隐没、机化与、血栓零碎、左心室血栓再变成等。其中以血栓零碎最为不吉，可使体轮回动脉栓塞，引起脑、脾和肾等进击脏器功能隔断及肢体功能隔断而产生严重效能。本文将从后左心室血栓的流行病学、病理生理学、会诊、凝视和调理等方面进行先容。

一、流行病学

在溶栓前期间，急性前壁心肌梗身后LVT的发生率高达60%。诚然溶栓调理减少了LVT的发生，但其发生率仍高达40%，尤其是大面积心肌梗死患者。

插足PCI期间，文件叙述的急性心肌梗身后LVT的发生率各异较大，与不同的冠状动脉剖解、PCI时辰、检查才调息息接洽。

2016年的一项Meta分析[1，2]追思了＞1万例的STEMI患者，左心室血栓为2.7%，前壁心梗为9.1%。近期的一项Meta分析[3]采悉腹黑核磁共振（CMR）行为评估左心室血栓的才调，在STEMI中为12.2%，前壁为19.2%。随访左心室血栓患者，前降支-STEMI占38%，前壁-心尖梗死发生心衰占42%，EF值＜40%占58.5%。

征询标明，LVT多位于心尖部及临近部位，多见于前壁心肌梗死，稀有于下壁心肌梗死，其中叶俗前壁心肌梗死、LVEF≤40%、严重的室壁畅通额外、室壁瘤变成均是LVT变成的高危身分。

二、病理生理

Virchow三要素是急性心肌梗身后LVT变成的基石，包括内皮组织挫伤、血液瘀滞及高凝情景。

领先，急性心肌梗身后跟着梗死面积扩大，梗死相应区域很快变薄、彭胀，心内膜损害，室壁张力增多，室壁瘤变成。

其次，急性心肌梗身后左心室功能隔断、射血分数责难和/或左心室心尖部或前壁室壁畅通隔断导致血液额外涡流，进而导致血液瘀滞。

再次，急性心肌梗身后心内膜损害，自满内膜下组织和胶原在血液中，激励炎症响应及激活凝血系统，导致纤维卵白交联、血小板、红细胞汇注，变成高凝情景，进而变成簇新血栓。

约50%的患者LVT在心梗后6个月内会溶化[4]。对于那些逾越这个时辰血栓未溶化的患者，LVT会发生纤维化、内皮化，归天梗死彭胀，减少壁应力，蕾丝女同归天动脉瘤发展，并规复心肌部分厚度，改善心肌合座性能，从而发扬成心作用。

三、会诊

▌腹黑核磁共振（CMR）

是刻下会诊和评估LVT的最好影像学检查，与手术和/或病剖判诊比拟，敏锐性为82%~88%，特异性接近100%。常用CMR的电影序列看LVT，但晚期钆延伸强化不错进步检出率。

多项征询标明，CMR成像在检测较小的左室附壁血栓方面优于经胸超声心动图（TTE）。此外，哥要搞蝶蝶谷CMR在识别LVT变成的结构性风险方面也自满出一定上风，尽头是评估心肌瘢痕包袱和梗塞面积等。CMR检查因用度较高，也弗成用于晚期肾功能不全的患者，因此受到一定归天。

▌经胸超声心动图（TTE）

是最常用的检查LVT的才调，其特异性为95%-98%，但敏锐性为21%~35%，故容易漏掉LVT。增强TTE不错进步特异性（99%）和敏锐性（64%）。经食谈超声心动图（TEE）对TTE会诊LVT的附加作用是有限的，由于患者的左室心尖部平日会镌汰，尽头是在左室彭胀、心尖部畅通隔断的患者中，从经食谈或经胃的切面可能很难发现血栓。

▌计较机断层扫描（CT）

检查LVT的可靠性较低。CT检查左心耳血栓的敏锐性为100%，特异性为92%。阴性估计值为100%，阳性估计值为23%，请示CT也可行为一种评估左心室血栓的潜在才调。增强CT因其高的空间折柳率（＜1mm），可办法自满腹黑款式，并具有快速和低老本性格，有后劲成为一种评估左心室血栓的才调。

征询标明，96%的左心室血栓在心肌梗身后2周内变成[5]。高危患者心梗后48小时内如腹黑超声未发现血栓，提倡心肌梗死2周后再复查。现在再提防期间，早期出院且在出院或门诊随访短少接洽的检查。

四、凝视和调理

2013年好意思国腹黑病学会STEMI惩办指南推选[6]：STEMI追随前壁心尖畅通额外的患者使用口服抗凝药物（推选级别为IIb）。STEMI统一无症状左心室血栓的患者在双联抗血小板（DAPT）表率调理的基础上使用华法林3个月，使INR看守在2.0~2.5。

2014年好意思国卒中协会推选[7]追随移时性脑缺血（TIA）、缺血性卒中的前壁心尖畅通额外的急性前壁心肌梗死患者口服抗凝药物3个月（推选级别为IIb）。该指南推选使用华法林3个月，使INR看守在2.0~3.0。

2017年欧洲腹黑病学会STEMI指南[8]对于心肌梗身后附壁血栓的凝视战略莫得给出明确推选。淌若明确有左心室附壁血栓，应在表率DAPT调理基础上加用口服抗凝药6个月，同期依期复查腹黑超声和检测出血接洽主张。

国内众人提倡[9]：

①确诊心肌梗身后左心室附壁血栓的患者，斟酌到脑栓塞和外周动脉栓塞的风险，应尽早运欺骗用口服抗凝药物。提倡在使用华法林的同期接受胃肠外抗凝，直到华法林INR值达标（2.0~3.0）24小时。淌若使用达比加群或依度沙班口服抗凝，需肝素抗凝雷同5天。关联词利伐沙班和阿哌沙班不需要桥接抗凝。

②对于确诊心肌梗身后附壁血栓的患者，P2Y12扼制剂（如替格瑞洛、氯吡格雷）联结华法林（INR2.0~3.0）调理出血的风险低于三联抗栓。鉴于华法林存在与饮食相配他药物的相互作用及需要常常监测INR值的污点，新式口服抗凝药是更好的采取。

③对于再发心肌梗死或支架血栓倾向高的患者，不错斟酌短时辰三联抗栓决策（1个月）。对于接受三联抗栓调理的患者，惯例使用责难消化谈出血的风险是合理的。

2013年华法林抗凝调理中国众人共鸣[10]指出：前壁心肌梗死统一左心室血栓变成患者的抗栓调理并莫得平直的临床征询笔据，基于不雅察性征询和华法林联结阿司匹林的临床笔据推选华法林联结抗血小板药物，然则联结调理时辰应该尽量短，即裸金属支架后1个月，药物涂层支架3-6个月。

前壁心肌梗死伴左心室血栓或左心室血栓高危（LVEF＜40%，心尖前壁畅通额外）的患者：

①未置入支架：前3个月应用华法林联结低剂量阿司匹林（75~100mg/日），尔后停用华法林，双联抗血小板调理至12个月。

②置入裸金属支架：推选三联调理（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2~3个月，应用华法林加一种抗血小板调理，尔后住手华法林调理，不息应用二联抗血小板调理12个月。

③置入药物洗脱支架：提倡三联调理（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3-6个月，尔后停用华法林，不息应用双联抗血小板调理至12个月。

参考文件：

[1]KIM S E，LEE C J，KANG S M，et a1.Factors influencing left ventricular thrombus resolution and its significance on clinical outcomes[J].ESC Heart Fail，2023，10(3):1987-1995.

[2]BOIVlN-PR0ULX L A，IERONCIG F，DEMERS S P，et a1. Contemporary incidence and predictors of 1eft ventricular thrombus in patients with anterior acute myocardial infarction [J].Clin Res Cardiol，2023，112(4):558—565．

[3]何松坚，曾繁芳，刘长华，等.急性ST段举高型心肌梗死患者早期左心室血栓变成的临床特征及转归分析[J]中国动脉硬化杂志，2023，31(9):779-784．

[4]Merlini PA，Bauer KA，Oltrona L，et al.Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction[J].Circulation，1994，90(1):61-68.DOI:10.1161/01. cir.90.1.61.

[5]ALBAENI A，CHATILA K，BEYD0UN H A，et a1.In-hospital left ventricular thrombus following ST-elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2020，299:l-6.

[6]2013年好意思国心血管病基金会/好意思国腹黑学会（ACCF/AHA）STEMI指南

[7]2014AHA/ASA卒中一级凝视指南

[8]2017年欧洲腹黑病学会（ESC）STEMI指南

[9]黄从头，张澍，华伟等.心房漂泊：刻下的意识和调理的提倡-2021[J].中华心律失常学杂志，2022，26(1):15-20.

[10] 2013年华法林抗凝调理中国众人共鸣

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使命剪辑：叶子

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